Сергей Дьячук о реформе медицины

    28 января Президент Украины Пётр Порошенко подписал законы, дающие старт реформированию отечественной медицины. Что это принесёт рядовому гражданину, и к чему нам всем готовиться? Об этом наш разговор с главным врачом Центра первичной медико-санитарной помощи Александрии Сергеем Дьячуком.

   – Начну с того, что в подписанном Президентом Законе нет слов «реформа системы здравоохранения», как принято говорить в обществе. Закон, принятый Верховным Со-ветом 19 октября 2017 года и подписанный 28 декабря 2017 года Президентом, называется “О государственных финан-совых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств”. То есть, речь идет о том, что государство гарантирует определенные виды и перечень медицинских услуг и лекарственных средств. Этот перечень полностью финансируется государством. Все, что выходит за этот перечень, пол-ностью или частично финансируется за счет пациента, добровольного медицинского страхования или других, не запрещенных законом источников. Например, первичная медицинская помощь, которую оказывают участковые терапевты, педиатры и семейные врачи, будет бесплатной.

  – Сколько вокруг медицинских преобразований было сломано копий, а новость о подписании законов прошла практически незамеченной. Что, противники реформы (назовём нововведения так) устали бороться?

  – Против реформы финансирования в том виде, в каком она принята, выступали профильный комитет Верховного Совета и ведущие специалисты-медики. Подчеркну, они выступали не против реформы в принципе, реформа в медицине нужна, это осознают все. Но реформировать можно по-разному. Как видим, исполняющая обязанности министра со своей командой прошлась по оппонентам, как таран, и был принят вариант, предложенный министерством здравоохранения.

  – А у Вас есть сомнения?

  – Начну с того, что окончательного варианта документа никто не видел, кроме самих составителей, некоторых народных депутатов и специалистов-экспертов. Так что могу судить лишь по общедоступным источникам.

   – Неделю назад Ульяна Супрун сказала, что документ должен подписать Президент до Нового года, иначе министерство не успеет внедрить преобразования первичного звена медицинской помощи с 1 июля 2018 года. Почему именно до «1 июля»?

  – Я не знаю, зачем такая спешка, не понимаю, как можно преобразования национального масштаба проводить так поспешно, в таких тяжёлых экономических условиях, в атмосфере такого неприятия и противостояния. Например, в выводах Главного научно-экспертного управления говорится: “… целесообразным, на наш взгляд, считаем разработку и принятие доработанного законопроекта после проведения эксперимента, в котором должны быть учтены все положительные и отрицательные моменты, выявленные в ходе его проведения”. Кстати, и Комитет по вопросам социальной политики, занятости и пенсионного обеспечения Верховного Совета, и Главное юридическое управление, и Главное научно-экспертное управление в своих выводах обратили внимание на множество недостатков тогда еще законопроекта. Причем недостатков существенных, принципиальных, даже фундаментальных.

   – Но ведь реформа медицины зрела давно?

  – Её начали в 2010 году, когда выделили в отдельную структуру первичное звено, создав Центры первичной медико-санитарной помощи. Начали осторожно, выбрав три области и г. Киев в качестве эксперимента для апробации. Но ситуация в стране изменилась, было не до реформ, и эксперимент так и не окончили. Летом этого года вновь было выделено 200 млн грн для экспериментального внедрения реформы, почему-то на уровне медицинских НИИ и ведущих клиник. Где результаты, где отчёт, где затраченные средства? Это неизвестно.

   Зато прослеживается цель ныне-шнего правительства. У государства нет достаточно денег, поэтому нужно все, что можно, переложить на плечи его граждан, даже вопреки действующим законам и самой Конституции.

  – Даже так?

  – Это не мои слова. По выводам профильного комитета Верховной Рады, Главного юридического управления, Главного научно-экспертного управления этот Закон нарушает Конституцию Украины, противоречит международным принципам по правам человека.

   За последние 3,5-4 года мы привыкли, что на Конституцию и другие законы власть не обращает внимания, но как объяснить финансовые нестыковки? Например, в принятом Законе финансирование медицины предусмотрено на уровне не менее 5% ВВП, но реально в бюд-жет на 2018 год заложили около 3-х! Кстати, по сей день этот показатель законодательно устанавливали на уровне 10 %. Правда, никогда не придерживались.

   – Давайте конкретно. Что мне делать, если завтра потребуется медицинская помощь?

  – Пока что, как и раньше, просто обратиться за ней, ничего нового делать не нужно. В дальнейшем Законом предусматривается, что каждый гражданин Украины должен выбрать себе лечащего врача (участкового терапевта, педиатра или семейного врача), подписать с ним Декларацию и по всем вопросам, связанным со здоровьем, обращаться к нему. Планируется введение такой системы с 1 июля 2018 года.

  – А если он не хочет никаких договоров? Что, лечить не будете?

 – МОЗ говорит, что на уровне первичного звена пациенты, не подписавшие Декларации, обслуживаться не будут. Мы, конечно, больного не выгоним, неотложную помощь окажем, диагноз поставим, лечение порекомендуем. Но медицинскую документацию вести не будем, справки или рецепта не выпишем, направления не дадим. Это также касается и тех, кому нужен профосмотр, справка для выезда за рубеж, получение водительских прав и т. д.

   – То есть каждый должен выбрать своего врача и лечиться у него либо получать от него направление на дальнейшее специализированное лечение?

  – Именно так. Сейчас мы дали указания своим врачам готовиться к работе по подписанию Деклараций с пациентами. Правда, ни я, ни мои сотрудники ещё в глаза не видели этих Деклараций. То есть проект Декларации есть, но он еще не утвержден.

   – Значит, бежать к любимому врачу подписывать контракт ещё рано?

  – О начале периода подписания будет сообщено всеми доступными способами. Также врачи и медсестры будут проводить подомовой обход.

  – Насчёт «любимого врача»: все побегут к известным в городе врачам, а другие могут не набрать и минимума?

 – Сейчас об этом говорить сложно. Подобные конкретные вопросы мы задавали и самому министру, и её замам, которые проводили совещания на областном уровне, но, увы, ответов не услышали. А насчёт количества, то врач должен “вести” не менее 2000 и не более 2500 пациентов.

   Как подписать Декларации с пациентами, если часть граждан не живут в городе (на заработках или отсутствуют по другим причинам), часть просто не захочет ничего подписывать, считая медицину бесплатной? Кстати, нужно подчеркнуть, что пациент может подписать Декларацию с любым врачом, независимо от места регистрации и проживания.

  Пока не понятно, что такое и как будет работать Национальная служба здоровья, которая будет финансировать все медучреждения Украины. Вижу пока что большие затраты и проблемы для юридического переоформления бюджетного учреждения «Центр первичной медико-санитарной помощи» в неприбыльное предприятие. Для этого нужен новый устав, лицензирование, аккредитация. Это очень большой объем работы и приличные деньги, которые никто не собирается выделять. Затем нужно будет заключать договора с этой новой службой, наделенной огромными полномочиями. Зная сегодняшний чиновничий аппарат, не исключаю, что будет новое поле для коррупции. Ведь в медицине столько нормативных положений, что придраться можно к чему угодно. И что делать, когда работа всего учреждения (предприятия) будет зависеть от росчерка пера какого-то чиновника?

  Также не понятно, как должен врач работать со своими пациентами. Согласно КЗоТу, рабочая неделя участкового/семейного врача 38,5 часов, но если среди ночи у пациента заболит голова? А если сразу или по очереди у второго, третьего, четвёртого? Могу ли я заставить врача работать сверхурочно? Или, например, сейчас нагрузки на педиатра в среднем 600 детей. Им сейчас тяжело, но что будет, когда будет 2000?

  – И какие же можно сделать выводы?

 – А вывод такой, что мы катимся в неопределенность. Предполагаемые изменения сложны, запутанны, про-тиворечивы, не до конца продуманы. Существовавшая система Семашко признана лучшей в мире. Другое дело, что она очень затратна. Ни одно государство не может её содержать.
Ещё раз повторюсь: новая система не продуманна. Нет ответа на главный вопрос: что я, как врач, должен соблюдать – Конституцию, где говорится о бесплатной медицинской помощи, или Закон ВР?

   Понятно, что, как я говорил выше, нынешние преобразования делаются не от хорошей жизни. Поэтому к мнению ВОЗ, которая считает, что проводить реформы здравоохранения во время экономического кризиса нельзя, никто не прислушивается. Что же, поживём – увидим.

Сергей Гавриленко

  P.S. В канун Нового года Кабинет Министров определился с ключевыми датами реформы финансирования системы здравоохранения.
• Январь 2018 – начало подготовительного периода: автономизация учреждений первичной медицинской помощи.
• Апрель 2018 – старт кампании по выбору врача по оказанию первичной медицинской помощи.
Пациент может выбрать для себя любого врача независимо от места регистрации или проживания.
• Июнь 2018 года – запуск Национальной службы здоровья Украины.
• Июль 2018 года – начало финансирования учреждений первичной медицинской помощи по новой модели.
Медицинские учреждения смогут присоединяться к реформе только одновременно целым районом, городом или объединенной территориальной громадой. Это обусловлено тем, что субвенция перечисляется на местный бюджет и, соответственно, может быть заменена полностью для этого бюджета.
• октябрь и декабрь 2018 – второе и третье «окна возможностей» для вхождения заведений ПМП в реформу.
Парламент решил на переходный период оставить обе системы финансирования – медицинскую субвенцию и прямые выплаты по договорам НСЗУ. Поэтому до начала прямых выплат из Государственного бюджета по договорам с НСЗУ учреждения первичного звена (в том числе автономизированные) будут финансироваться за счет медицинской субвенции, как и раньше. Учреждения вторичного и третичного звена будут финансироваться за счет субвенции в течение всего 2018 года.
• 2019 год – начало реформы на уровне специализированной помощи (врачи-­специалисты)
• 2020 год – начало реформы на уровне высокоспециализированной помощи (стационарное лечение в больницах).